НОРМАТИВНЫЕ АКТЫ ВИДЫ ПОСОБИЙ. КОНСУЛЬТАЦИИ КАЛЬКУЛЯТОР ПОСОБИЙ ПЕРЕДАЧА АДМИНИСТРИРОВАНИЯ СТАТИСТИКА ССЫЛКИ УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЦЕНТР ВОПРОСЫ, ОТВЕТЫ, ОБЪЯВЛЕНИЯ КОНТАКТЫ

Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев

Приложение 1

к Постановлению Министерства труда

и социального развития

Российской Федерации

от 24 октября 2002 г. 73

 

ФОРМЫ

ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА

НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

(ФОРМЫ 1 - 9)

 

                                                           Форма 1

 

ИЗВЕЩЕНИЕ

О ГРУППОВОМ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ТЯЖЕЛОМ НЕСЧАСТНОМ

СЛУЧАЕ, НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ) <*>

 

1. _______________________________________________________________

           (наименование организации, ее ведомственная

             и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

__________________________________________________________________

        вида деятельности), место нахождения и юридический

                    адрес; фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

       работодателя - физического лица, его регистрационные

                 данные, вид производства, адрес,

__________________________________________________________________

                          телефон, факс)

2. _______________________________________________________________

           (дата и время (местное) несчастного случая,

        выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места

__________________________________________________________________

       происшествия и обстоятельств, при которых произошел

                        несчастный случай)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

            (число пострадавших, в том числе погибших)

4. _______________________________________________________________

        (фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>

             пострадавшего (пострадавших), профессия

__________________________________________________________________

       (должность) <**>, возраст - при групповых несчастных

                 случаях указывается для каждого

__________________________________________________________________

                     пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________

          (характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,

            полученных пострадавшим (пострадавшими), -

__________________________________________________________________

           при групповых несчастных случаях указывается

               для каждого пострадавшего отдельно)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________

         (фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

                 дата и время передачи извещения)

7. _______________________________________________________________

         (фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

                дата и время получения извещения)

 

--------------------------------

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

 

 

 

                                                           Форма 2

 

                                                 Форма Н-1

 

                                       Один экземпляр направляется

                                          пострадавшему или его

                                            доверенному лицу

 

        УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

       работодателя

   (его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

 

Печать

 

АКТ ____

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

 

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

             (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________

            количество полных часов от начала работы)

2. Организация   (работодатель),   работником   которой   является

(являлся) пострадавший ___________________________________________

                                               (наименование, место нахождения,

                                                        юридический адрес, ведомственная

                                                        и отраслевая

__________________________________________________________________

       принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

                 фамилия, инициалы работодателя -

__________________________________________________________________

                        физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

       (наименование, место нахождения, юридический адрес,

                    отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________,

                   (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _________________________________

                                                        (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

                                                (число, месяц, год)

Инструктаж на  рабочем месте (первичный,  повторный,  внеплановый,

                             -------------------------------------

                                     (нужное подчеркнуть)

целевой)

--------

 

по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел

несчастный случай ________________________________________________

                                                (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.

__________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

                                                   (если не проводилось -

                                                     указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

                                                                     (число, месяц, год,

                                                                                       протокола)

7. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

         (краткое описание места происшествия с указанием

             опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

          в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

__________________________________________________________________

             (наименование, тип, марка, год выпуска,

                   организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

        (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

               несчастному случаю, описание событий

__________________________________________________________________

         и действий пострадавшего и других лиц, связанных

             с несчастным случаем, и другие сведения,

__________________________________________________________________

               установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________________

__________________________________________________________________

8.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

__________________________________________________________________

8.3. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или

наркотического опьянения _________________________________________

                                        (нет, да - указать состояние и степень

                                       опьянения в соответствии с заключением по

__________________________________________________________________

          результатам освидетельствования, проведенного

                     в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

                        домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ____________________________________

                                                         (указать основную

                                               и сопутствующие причины

__________________________________________________________________

     несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

                      законодательных и иных

__________________________________________________________________

     нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием

                   требований законодательных,

__________________________________________________________________

     иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

                       предусматривающих их

__________________________________________________________________

        ответственность за нарушения, явившиеся причинами

              несчастного случая, указанными в п. 9

__________________________________________________________________

          настоящего акта; при установлении факта грубой

               неосторожности пострадавшего указать

__________________________________________________________________

                  степень его вины в процентах)

__________________________________________________________________

Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные

лица

__________________________________________________________________

                      (наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая       ___________________________

                                                                   (фамилии, инициалы, дата)

                                                          ___________________________

 

 

 

                                                           Форма 3

 

                                              Форма Н-1ПС

 

        УТВЕРЖДАЮ                                        Один экземпляр направляется

___________________________                       пострадавшему или его

(подпись, фамилия, инициалы                        доверенному лицу

       работодателя

   (его представителя))

"__" ______________ 200_ г.

 

Печать

 

АКТ ____

О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

 

1. Дата и время несчастного случая _______________________________

__________________________________________________________________

             (число, месяц, год и время происшествия

                       несчастного случая)

__________________________________________________________________

2. Профессиональная  спортивная  организация,  работником  которой

является (являлся) пострадавший __________________________________

                                                (наименование, место нахождения,

                                                         юридический адрес)

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника ____________________________

__________________________________________________________________

       (наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы, должность и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж профессионального  занятия  видом  спорта,   при   проведении

которого произошел несчастный случай _____________________________

                                                        (число полных лет и месяцев)

6. Краткая   характеристика   места   (спортивного  объекта),  где

произошел несчастный случай ______________________________________

                                                        (наименование и адрес организации,

                                                 где проводился тренировочный

                                                         процесс или

__________________________________________________________________

       спортивные соревнования, описание места происшествия

         с указанием опасных факторов, типа используемого

__________________________________________________________________

        спортивного оборудования, его основных параметров,

                    года изготовления и т.д.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Описание обстоятельств несчастного случая

__________________________________________________________________

        (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

               несчастному случаю, описание событий

__________________________________________________________________

         и действий пострадавшего и других лиц, связанных

             с несчастным случаем, и другие сведения,

__________________________________________________________________

               установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.1. Нахождение   пострадавшего   в   состоянии  алкогольного  или

наркотического опьянения _________________________________________

                                               (нет, да - указать состояние и степень

                                               опьянения в соответствии с заключением по

__________________________________________________________________

          результатам освидетельствования, проведенного

                     в установленном порядке)

7.2. Характер  полученных  повреждений   и   орган,   подвергшийся

повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

                        домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ____________________________________

__________________________________________________________________

      (указать основную и сопутствующие причины несчастного

                  случая с указанием нарушенных

__________________________________________________________________

         требований нормативных правовых актов, локальных

                        нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Лица,    допустившие    нарушение   установленных   нормативных

требований:

__________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием

                   требований законодательных,

__________________________________________________________________

        иных нормативных правовых и локальных нормативных

                   актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

        ответственность за нарушения, явившиеся причинами

              несчастного случая, указанными в п. 8

__________________________________________________________________

          настоящего акта, при установлении факта грубой

               неосторожности пострадавшего указать

__________________________________________________________________

                  степень его вины в процентах)

__________________________________________________________________

Организация (работодатель),  работниками которой  являются  данные

лица

__________________________________________________________________

                      (наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая       ___________________________

                                                                   (фамилии, инициалы, дата)

                                                                   ___________________________

 

 

 

                                                           Форма 4

 

АКТ

О РАССЛЕДОВАНИИ ГРУППОВОГО НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ (ТЯЖЕЛОГО

НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ

СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ)

 

Расследование ________________________________ несчастного случая,

                             (группового, тяжелого,

                            со смертельным исходом)

происшедшего "__" _____________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

__________________________________________________________________

        (наименование, место нахождения, юридический адрес

              организации, отраслевая принадлежность

__________________________________________________________________

        (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование

                 вышестоящего федерального органа

__________________________________________________________________

     исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя -

                        физического лица)

проведено в период с "__" ________ 200_ г. по "__" _______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

           (фамилия, инициалы, должность, место работы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

__________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

                (пострадавших); фамилия, инициалы,

__________________________________________________________________

         должность и место работы других лиц, принимавших

               участие в расследовании несчастного

__________________________________________________________________

                             случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __

_________________________________________________________________,

                   (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

                                   (число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

                                      (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

                                               членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

                     иждивении пострадавшего)

__________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

                                               (число, месяц, год)

Инструктаж на  рабочем месте (первичный,  повторный,  внеплановый,

                             -------------------------------------

                                       (нужное подчеркнуть)

целевой)

-------

 

по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел

несчастный случай ________________________________________________

                                                         (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г.

__________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

                                                                  (если не проводилось -

                                                       указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

                                                                                     (число, месяц, год,

                                                   протокола)

3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

         (краткое описание места происшествия с указанием

             опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

          в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному  случаю

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (наименование, тип, марка, год выпуска,

                   организация - изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

                     случаю, последовательное

__________________________________________________________________

            изложение событий и действий пострадавшего

             (пострадавших) и других лиц, связанных с

__________________________________________________________________

          несчастным случаем, характер и степень тяжести

             полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________________________________________________________

      повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

                  данные об алкогольном или ином

__________________________________________________________________

         опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

                  сведения, установленные в ходе

__________________________________________________________________

                          расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________

                                                                   (указать основную

                                                                   и сопутствующие причины

__________________________________________________________________

     несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

                      законодательных и иных

__________________________________________________________________

     нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. Заключение  о  лицах,  ответственных  за  допущенные  нарушения

законодательных   и   иных   нормативных   правовых   и  локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

__________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц

             с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

     иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

                       предусматривающих их

__________________________________________________________________

        ответственность за нарушения, явившиеся причинами

              несчастного случая, указанными в п. 5

__________________________________________________________________

          настоящего акта; при установлении факта грубой

                   неосторожности пострадавшего

__________________________________________________________________

             (пострадавших) указать степень его (их)

                        вины в процентах)

__________________________________________________________________

7. Квалификация и учет несчастного случая

__________________________________________________________________

        (излагается решение лиц, проводивших расследование

                несчастного случая, о квалификации

__________________________________________________________________

        несчастного случая со ссылками на соответствующие

               статьи Трудового кодекса Российской

__________________________________________________________________

           Федерации и пункты Положения об особенностях

               расследования несчастных случаев на

__________________________________________________________________

        производстве в отдельных отраслях и организациях,

                   утвержденного Постановлением

__________________________________________________________________

            Минтруда России от 24 октября 2002 г. 73,

              и указывается наименование организации

__________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы  работодателя - физического лица),

                 где подлежит учету и регистрации

__________________________________________________________________

                        несчастный случай)

__________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

__________________________________________________________________

      (указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

__________________________________________________________________

            (перечислить прилагаемые к акту документы

                    и материалы расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая       ___________________________

                                                                   (фамилии, инициалы, дата)

                                                                   ___________________________

 

 

 

                                                           Форма 5

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА ТРУДА

 

по несчастному случаю ___________________________________________,

                                       (групповому, с легким, тяжелым,

                                               со смертельным исходом)

происшедшему "__" ___________ 200_ г. в ____ час. ____ мин.

с ________________________________________________________________

     (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего

                  (пострадавших), наименование и

__________________________________________________________________

       юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ

                   основного вида деятельности)

__________________________________________________________________

          организации; фамилия и инициалы работодателя -

                        физического лица)

__________________________________________________________________

    Мною ________________________________________________________,

                             (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _______________________________________________________

                   (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;

                             работников органов

__________________________________________________________________

         государственного надзора и контроля (с указанием

                   их должностей); других лиц,

__________________________________________________________________

     принимавших участие в расследовании несчастного случая)

__________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _____

__________________________________________________________________

                 (указываются причины и основания

                    проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного __

__________________________________________________________________

       (указать название организаций (комиссий организаций)

           или фамилии, инициалы, должности работников

_________________________________________________________________,

          правоохранительных органов, ранее проводивших

               расследование данного происшествия)

мною лично.

 

     В ходе проведенного расследования установлено следующее:

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________

дата рождения ____________________________________________________

профессиональный статус __________________________________________

профессия (должность) ____________________________________________

стаж работы,  при  выполнении  которой произошел несчастный случай

_________________________________________________________________,

                   (число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________,

                                                (число полных лет и месяцев)

семейное положение _______________________________________________

                                       (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

                                                членов семьи, находящихся на

__________________________________________________________________

                     иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _______________________________________________

                                               (число, месяц, год)

                                                (первичный,  повторный,  внеплановый,

Инструктаж на рабочем месте  -------------------------------------

                                                (нужное подчеркнуть)

целевой)

------------

по профессии или виду работы,  при  выполнении  которой  произошел

несчастный случай ________________________________________________

                               (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" __________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.

__________________________________________________________________

                 (если не проводилась - указать)

Обучение по  охране  труда  по  профессии  или  виду  работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________

200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________

                                                                  (если не проводилось -

                                                        указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы,  при

выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

                                                                            (число, месяц, год,

                                                                                       протокола)

3. Краткая   характеристика   места   (объекта),   где   произошел

несчастный случай

__________________________________________________________________

         (краткое описание места происшествия с указанием

             опасных и (или) вредных производственных

__________________________________________________________________

          факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

          в протоколе осмотра места несчастного случая)

__________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме: ___________

__________________________________________________________________

             (наименование, тип, марка, год выпуска,

                   организация - изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

__________________________________________________________________

      (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

                     случаю, последовательное

__________________________________________________________________

            изложение событий и действий пострадавшего

             (пострадавших) и других лиц, связанных с

__________________________________________________________________

          несчастным случаем, характер и степень тяжести

             полученных пострадавшим (пострадавшими)

__________________________________________________________________

      повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

                  данные об алкогольном или ином

__________________________________________________________________

         опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

          сведения, установленные в ходе расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    5. Выводы

    На основании  проведенного  мною   расследования   прихожу   к

заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

__________________________________________________________________

                    (связанный / не связанный)

с производством, оформлению актом _______________________________,

                                                         (актом формы Н-1 или актом

                                                        произвольной формы)

учету и регистрации ______________________________________________

                                      (наименование организации или фамилия

                                      и инициалы работодателя - физического лица)

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

__________________________________________________________________

      (указать основную и сопутствующие причины несчастного

                 случая со ссылками на нарушенные

__________________________________________________________________

      требования законодательных и иных нормативных правовых

               актов, локальных нормативных актов)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Ответственными лицами   за   допущенные    нарушения    требований

законодательных  и  иных  нормативных  правовых  актов,  локальных

нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

__________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц

             с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

        иных нормативных правовых и локальных нормативных

                   актов, предусматривающих их

__________________________________________________________________

        ответственность за нарушения, явившиеся причинами

                  несчастного случая, указанными

__________________________________________________________________

                     в настоящем заключении)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

 

__________________________________________________________________

      (фамилия, инициалы государственного инспектора труда,

              подпись, дата, печать / именной штамп)

 

 

 

                                                           Форма 6

 

ПРОТОКОЛ

ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ

(ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА)

 

_____________________________             "__" ___________ 200_ г.

(место составления протокола)

 

                                   Опрос начат   в __ час.__ мин.

                                   Опрос окончен в __ час. __ мин.

 

    Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию

несчастного случая, образованной приказом ________________________

                                                                   (фамилия, инициалы

                                                                   работодателя -

                                                                  физического лица

                                                                  либо наименование

_________________________________ от "__" __________ 200_ г. __,

         организации)

__________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии

             (члена комиссии), производившего опрос)

в помещении _____________________________________ произведен опрос

              (указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца   несчастного   случая   на  производстве,

------------------------------------------------------------------

                             (нужное подчеркнуть)

должностного лица организации):

------------------------------

        

1) фамилия, имя, отчество ________________________________________

2) дата рождения _________________________________________________

3) место рождения ________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации __________________________

телефон __________________________________________________________

5) гражданство ___________________________________________________

6) образование ___________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________

8) место работы или учебы ________________________________________

9) профессия, должность __________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________

__________________________________________________________________

 

                       ___________________________________________

                       (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

 

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________

                                                        (процессуальное положение,

                                                                  фамилия, инициалы лиц,

                                                                  участвовавших в опросе:

__________________________________________________________________

        другие члены комиссии по расследованию несчастного

      случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Участвующим в  опросе  лицам  объявлено  о  применении технических

средств __________________________________________________________

                         (каких именно, кем именно)

__________________________________________________________________

    По существу  несчастного  случая,  происшедшего "__" _________

200_ г. с _______________________________________________________,

          (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

могу показать следующее:

__________________________________________________________________

           (излагаются показания опрашиваемого, а также

         поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

                  ________________________________________________

                  (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

 

Перед началом,  в  ходе  либо по окончании опроса от участвующих в

опросе лиц _______________________________________________________

__________________________________________________________________

         (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

                            (поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

                                 _________________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы лица,

                                     проводившего опрос, дата)

                                 _________________________________

                                 (подписи, фамилии, инициалы иных

                                         лиц, участвовавших

                                           в опросе, дата)

                                 _________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен ________________________________

                                                        (подпись, фамилия, инициалы

                                                                  опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________

                                       (подпись, фамилия, инициалы лица,

                                                проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

                                      (содержание замечаний либо указание

                                      на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________

                                                (должность, фамилия, инициалы председателя

                                      комиссии или иного лица, проводившего опрос,

                                      подпись, дата)

 

 

 

                                                           Форма 7

 

ПРОТОКОЛ

ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО

"__" _________ 200_ Г. С _________________________________________

                                      (фамилия, инициалы, профессия (должность)

                                      пострадавшего)

 

_____________________________            "__" ____________ 200_ г.

(место составления протокола)

 

                                  Осмотр начат   в __ час. __ мин.

                                  Осмотр окончен в __ час. __ мин.

 

    Мною, председателем   (членом)   комиссии   по   расследованию

несчастного случая на производстве, образованной приказом ________

__________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы работодателя - физического лица

                        либо наименование

_________________________________ от "__" __________ 200_ г. __,

         организации)

__________________________________________________________________

            (должность, фамилия, инициалы председателя

             (члена комиссии), производившего опрос)

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _______

__________________________________________________________________

           (наименование организации и ее структурного

       подразделения либо фамилия и инициалы работодателя -

            физического лица; дата несчастного случая)

с ________________________________________________________________

     (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

__________________________________________________________________

Осмотр проводился в присутствии __________________________________

                                                        (процессуальное положение,

                                                        фамилии, инициалы других лиц,

                                                                  участвовавших в осмотре:

__________________________________________________________________

        другие члены комиссии по расследованию несчастного

              случая, доверенное лицо пострадавшего,

                          адвокат и др.)

__________________________________________________________________

 

                   В ходе осмотра установлено:

 

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на

момент осмотра

__________________________________________________________________

        (изменилась или нет по свидетельству пострадавшего

       или очевидцев несчастного случая, краткое изложение

_________________________________________________________________;

                       существа изменений)

2) описание    рабочего    места    (агрегата,   машины,   станка,

транспортного средства  и  другого  оборудования),  где  произошел

несчастный случай ________________________________________________

                                      (точное указание рабочего места, тип (марка),

__________________________________________________________________

        инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины,

      станка, транспортного средства и другого оборудования)

_________________________________________________________________;

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента,  приспособления и  других  предметов,  которыми  была

нанесена травма

__________________________________________________________________

            (указать конкретно их наличие и состояние)

_________________________________________________________________;

4) наличие  и  состояние  защитных  ограждений  и  других  средств

безопасности _____________________________________________________

                              (блокировок, средств

_________________________________________________________________;

       сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

              (занулений), изоляции проводов и т.д.)

5) наличие  и  состояние  средств индивидуальной защиты,  которыми

пользовался пострадавший

__________________________________________________________________

         (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви

     и других средств индивидуальной защиты, их соответствие

__________________________________________________________________

                     нормативным требованиям)

_________________________________________________________________;

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ______

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

7) состояние освещенности и температуры __________________________

                                                                  (наличие приборов

                                                                  освещения и обогрева

                                                                  помещений и их состояние)

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________;

8) _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________

                                                        (фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты ______________________________________

                                                (перечень и индивидуальные

                                               характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________

                                                        (схема места происшествия,

                                                                  фотографии и т.п.)

Перед началом,  в ходе либо по окончании осмотра от участвующих  в

осмотре лиц ______________________________________________________

__________________________________________________________________

         (их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

заявления _________________________. Содержание заявлений: _______

                    (поступили, не поступили)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

                           _______________________________________

                              (подпись, фамилия, инициалы лица,

                           проводившего осмотр места происшествия)

                           _______________________________________

                            (подписи, фамилии, инициалы иных лиц,

                                   участвовавших в осмотре

                                     места происшествия)

                           _______________________________________

 

С настоящим протоколом ознакомлены _______________________________

                                                         (подписи, фамилии, инициалы

                                                                  участвовавших в осмотре

                                                        лиц, дата)

Протокол прочитан вслух __________________________________________

                                                        (подпись, фамилия, инициалы лица,

                                               проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу ____________________________________________

                                       (содержание замечаний либо указание

                                                на их отсутствие)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Протокол составлен _______________________________________________

                                      (должность, фамилия, инициалы председателя

                                      (члена) комиссии, проводившего осмотр,

                                               подпись, дата)

 

 

 

                                                           Форма 8

 

СООБЩЕНИЕ

О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ

 

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________

                                                                                      (дата несчастного

                                                                                     случая)

с ________________________________________________________________

                (фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) ___________________________________

                                                                  (профессия (должность)

                                                        пострадавшего, место работы:

__________________________________________________________________

        наименование, место нахождения и юридический адрес

                 организации, фамилия и инициалы

__________________________________________________________________

              работодателя - физического лица и его

                     регистрационные данные)

__________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом  о  несчастном  случае  на

производстве ___, утвержденным "__" _________ 200_ г. __________

__________________________________________________________________

       (должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт

               о несчастном случае на производстве)

 

Последствия несчастного случая на производстве:

 

1) пострадавший   выздоровел;   переведен   на   другую    работу;

установлена  инвалидность   III,   II,   I   групп;  умер  (нужное

подчеркнуть);

2) окончательный   диагноз   по   заключению  (справке)  лечебного

учреждения

__________________________________________________________________

         (при несчастном случае со смертельным исходом -

            по заключению органа судебно - медицинской

_________________________________________________________________;

                           экспертизы)

3) продолжительность  временной  нетрудоспособности  пострадавшего

_____ дней.

Освобожден от работы с "__" ________ 200_ г. по "__" ________ 200_

г.

Продолжительность выполнения  другой  работы    случае  перевода

пострадавшего на другую работу) ________ рабочих дней;

4) стоимость  испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на  производстве  _______________________ руб.;

5) стоимость   разрушенных   зданий   и  сооружений  в  результате

несчастного случая на производстве _________________________ руб.;

6) сумма  прочих расходов (на проведение экспертиз,  исследований,

оформление  материалов  и  др.)  ___________________________ руб.;

7) суммарный  материальный ущерб от последствий несчастного случая

на производстве ____________________________________________ руб.;

                            (сумма строк 4 - 7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат  пострадавшему  в

возмещение вреда ________________________________________________;

                            (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

                                      о назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных  выплат  лицам,  имеющим

право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ____________

__________________________________________________________________

         (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика

_________________________________________________________________;

            о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения  о  решении  прокуратуры  о  возбуждении  (отказе   в

возбуждении)  уголовного  дела  по  факту  несчастного  случая  на

производстве _____________________________________________________

__________________________________________________________________

      (дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

               по факту данного несчастного случая)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Принятые меры   по   устранению   причин   несчастного  случая  на

производстве:

__________________________________________________________________

         (излагается информация о реализации мероприятий

             по устранению причин несчастного случая,

__________________________________________________________________

           предусмотренных в акте о несчастном случае,

         предписании государственного инспектора труда и

__________________________________________________________________

    других документах, принятых по результатам расследования)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 

 

Работодатель (его представитель) _________________________________

                                                                   (фамилия, инициалы,

                                                                  должность, подпись)

Главный бухгалтер ________________________________________________

                                       (фамилия, инициалы, подпись)

 

Дата

 

 

 

Форма 9

 

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ <*>

 

(наименование организации, фамилия, имя, отчество                 
работодателя - физического лица,                         
его регистрационные данные)                           


п/п

Дата и
время
нес- 
част-
ного 
случая

Ф.И.О.
пост-
радав-
шего,
год  
рожде-
ния, 
общий
стаж 
работы

Профес-
сия   
(долж-
ность)
постра-
давшего

Место, где
произошел
несчастный
случай   
(структур-
ное под- 
разделе- 
ние)     

Вид про-
исшест-
вия,   
привед-
шего к 
несчаст-
ному   
случаю 

Описание
обстоя-
тельств,
при ко-
торых  
произо-
шел нес-
частный
случай 

акта 
формы  
Н-1    
(Н-1ПС)
о нес- 
частном
случае 
на про-
изводст-
ве и да-
та его 
утверж-
дения  

Последствия
несчастного
случая (ко-
личество  
дней нетру-
доспособ- 
ности, ин-
валидный, 
смертельный
исход)    

Принятые
меры по
устране-
нию при-
чин нес-
частного
случая 

1

2 

3 

4  

5   

6  

7  

8  

9    

10  

 

--------------------------------

<*> Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.






Версия для печати
К списку документов
 
Rambler's Top100Rambler's Top100

Создание сайта —
ADT Web Solutions